各市委、市政府，省委和省級國家機關(guān)各部門(mén)，各人民團體：

現將《關(guān)于深化醫療保障制度改革的若干措施》印發(fā)給你們，請結合實(shí)際認真貫徹落實(shí)。

中共陜西省委
陜西省人民政府 
2021年8月27日

關(guān)于深化醫療保障制度改革的若干措施

為深入貫徹落實(shí)《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫療保障制度改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2020〕5號）精神，持續推進(jìn)醫療保障治理體系和治理能力現代化，不斷增進(jìn)三秦百姓健康福祉，結合我省實(shí)際，制定以下措施。

一、總體要求

以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導，深入學(xué)習貫徹習近平總書(shū)記來(lái)陜考察重要講話(huà)精神，全面貫徹落實(shí)黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會(huì )精神，堅持以人民健康為中心，推動(dòng)醫保、醫療、醫藥聯(lián)動(dòng)改革，加快建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次醫療保障體系。到2025年，推動(dòng)實(shí)現陜西醫療保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、籌資運行、醫保支付、基金監管等重要機制和醫藥服務(wù)供給、醫保管理服務(wù)等關(guān)鍵領(lǐng)域的改革任務(wù)。到2030年，全面建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫療互助協(xié)同發(fā)展的醫療保障制度體系，待遇保障公平適度，基金運行穩健持續，管理服務(wù)優(yōu)化便捷，醫療保障治理現代化水平顯著(zhù)提升，實(shí)現更好保障病有所醫的目標。

二、健全待遇保障機制

（一）鞏固完善基本醫療保險制度。堅持和完善覆蓋全民、依法參加的基本醫療保險制度和政策體系，根據經(jīng)濟發(fā)展水平和基金承受能力穩步提高醫療保障水平。職工和城鄉居民分類(lèi)保障，待遇與繳費掛鉤，實(shí)行基金專(zhuān)戶(hù)管理，分別建賬、分賬核算。完善普通門(mén)診費用統籌保障，規范門(mén)診病種管理辦法，推進(jìn)職工基本醫保個(gè)人賬戶(hù)改革，增強門(mén)診共濟保障。

（二）落實(shí)待遇清單制度。執行國家醫療保障待遇清單制度，規范基本支付范圍和標準，實(shí)施公平適度保障，清理規范過(guò)度保障政策，防止出現保障不足問(wèn)題，確保待遇平穩銜接。

（三）健全醫療救助制度。建立健全救助對象及時(shí)精準識別和信息共享機制，科學(xué)確定救助范圍、內容和標準，規范救助程序，做好救助對象的分類(lèi)管理及保障。健全資助重點(diǎn)救助對象參保繳費和醫療費用救助機制。健全防范和化解因病致貧返貧長(cháng)效機制，鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果，有效銜接鄉村振興戰略。增強醫療救助托底保障功能，將醫療救助費用管理逐步由按病種管理轉向按費用管理，逐步提高年度醫療救助限額，鞏固提高救助水平。

（四）建立重大疫情醫療救治費用保障機制。在突發(fā)疫情等緊急情況時(shí)，根據疫情救治需要及時(shí)向醫療機構預撥周轉金，確保醫療機構先救治、后收費，醫保基金先預付、后結算。健全重大疫情醫療救治醫保支付政策，完善異地就醫直接結算制度。探索建立特殊群體、特定疾病醫藥費豁免制度，有針對性免除醫保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款。

（五）推動(dòng)多層次醫療保障體系建設。強化基本醫療保險、大病保險與醫療救助三重制度綜合保障、梯次減負功能，促進(jìn)各類(lèi)醫療保障互補銜接。完善居民大病保險、職工大額醫療費用補助、公務(wù)員醫療補助及企業(yè)補充醫療保險。健全重特大疾病醫療保險制度，逐步提高籌資和支付水平，支持有條件的地區探索取消最高支付限額，增強大病保障能力。加快發(fā)展商業(yè)健康保險，突出健康保險產(chǎn)品設計、銷(xiāo)售、賠付等關(guān)鍵環(huán)節監管。鼓勵社會(huì )慈善捐贈，統籌調動(dòng)慈善醫療救助力量，支持醫療互助有序發(fā)展。探索建立罕見(jiàn)病用藥保障機制。

三、完善籌資運行機制

（六）完善籌資分擔和調整機制。鞏固提升基本醫療保險覆蓋面，就業(yè)人員參加基本醫療保險由用人單位和個(gè)人共同繳費。非就業(yè)人員參加基本醫療保險由個(gè)人繳費，政府按規定給予補助，繳費與經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展和居民人均可支配收入掛鉤。適應就業(yè)形態(tài)發(fā)展和不同地區、人群特點(diǎn)，創(chuàng )新便捷高效的參保繳費渠道。落實(shí)基本醫療保險基準費率制度。落實(shí)對符合條件的困難人員參加城鄉居民基本醫療保險個(gè)人繳費補貼政策，確保應保盡保。

（七）鞏固提高基金統籌層次。做實(shí)基本醫療保險、大病保險和醫療救助市級統籌。從建立調劑金制度入手，推動(dòng)基本醫療保險省級統籌。探索推進(jìn)市級以下醫療保障部門(mén)垂直管理。加大財政對醫療救助投入，建立財政專(zhuān)項資金保障機制，鼓勵引導社會(huì )力量參與，拓寬籌資渠道。

（八）加強基金預算管理和風(fēng)險管控。科學(xué)編制醫療保障基金收支預算，實(shí)施預算績(jì)效管理。開(kāi)展基金中長(cháng)期精算分析，健全基金運行監測分析和風(fēng)險化解機制。

四、健全醫保支付機制

（九）落實(shí)醫保目錄動(dòng)態(tài)調整機制。嚴格執行國家醫保藥品目錄，落實(shí)國家醫保目錄動(dòng)態(tài)調整和準入談判結果，做好省級民族藥、治療性醫院制劑和中藥飲片增補。控制政策范圍外費用占比，逐步縮小實(shí)際支付比例和政策范圍內支付比例的差距。落實(shí)醫用耗材和診療項目目錄管理政策，立足基金承受能力，將臨床價(jià)值高、經(jīng)濟性評價(jià)優(yōu)良的醫用耗材、診療項目納入醫保支付范圍，同步規范醫療服務(wù)設施支付范圍。

（十）強化醫保協(xié)議管理。完善基本醫療保險協(xié)議管理，優(yōu)化醫藥機構定點(diǎn)申請、專(zhuān)業(yè)評估、協(xié)商談判程序，支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫療”等新服務(wù)模式發(fā)展，推動(dòng)醫藥機構定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議結果的省內互認。完善協(xié)議履行和績(jì)效考核，突出行為規范、價(jià)值醫療和費用控制考核評價(jià)，完善定點(diǎn)醫藥機構動(dòng)態(tài)調整機制。

（十一）深入推進(jìn)醫保支付方式改革。完善基金總額預算辦法，健全醫療保障經(jīng)辦機構與醫療機構之間協(xié)商談判機制，強化風(fēng)險分擔和激勵約束。推行以總額控制為基礎、按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，推廣按疾病診斷相關(guān)分組付費、區域點(diǎn)數法總額預算和按病種分值付費，醫療康復、部分傳染病、慢性精神疾病等長(cháng)期住院按床日付費，門(mén)診特殊慢性病按人頭付費。探索醫療服務(wù)與藥品分開(kāi)支付。探索對緊密型城市醫療聯(lián)合體、縣域醫共體實(shí)行總額付費，強化監督考核，結余留用、合理超支分擔，有條件的地區可按協(xié)議約定向醫療機構預付部分醫保資金。

五、優(yōu)化基金監管機制

（十二）完善基金監管體制。壓實(shí)各級政府主導責任和醫療保障部門(mén)監管責任。加強監管能力建設，推進(jìn)執法程序規范化。實(shí)施基金監管行政執法責任制，強化醫療保障經(jīng)辦機構內控制度建設，規范統一醫保費用審核規則和基金財務(wù)管理制度。

（十三）創(chuàng )新基金監管模式。規范監管部門(mén)和監管對象責任義務(wù)和工作流程，實(shí)施大數據智能監控，探索建立省級集中統一的智能監控系統。完善醫療服務(wù)監控機制，建立信息強制披露制度，依法依規向社會(huì )公開(kāi)醫藥費用及結構等信息。實(shí)施基金運行績(jì)效管理，建立績(jì)效評價(jià)體系。建立健全行政執法事項清單，推進(jìn)“雙隨機一公開(kāi)”監管。推動(dòng)飛行檢查常態(tài)化規范化，加大典型案件曝光力度。引入和購買(mǎi)第三方監管服務(wù)，構建與監管服務(wù)績(jì)效掛鉤的激勵約束機制。建立醫療保障“吹哨人”和社會(huì )監督員制度，落實(shí)舉報獎勵，規范舉報線(xiàn)索督辦和反饋。

（十四）依法追究欺詐騙保行為責任。規范監管權限、程序、處罰標準等，規范自由裁量權，加強部門(mén)聯(lián)合執法和聯(lián)動(dòng)懲處，嚴肅追究欺詐騙保單位和個(gè)人責任，對涉嫌犯罪的依法追究刑事責任。到2022年，建立健全對失信行為的記錄、公示和預警機制，建立守信聯(lián)合激勵對象和失信聯(lián)合懲戒對象名單制度，完善守法誠信褒獎和違法失信懲戒的聯(lián)動(dòng)機制，健全函詢(xún)約談、提醒告誡、通報批評等手段，促進(jìn)醫藥行業(yè)合規自律。

六、推進(jìn)醫藥服務(wù)供給側改革

（十五）推動(dòng)藥品和醫用耗材集采常態(tài)化制度化開(kāi)展。堅持招采合一、量?jì)r(jià)掛鉤，全面落實(shí)國家藥品、醫用耗材集中帶量采購中選結果，探索實(shí)施醫用耗材、未過(guò)評藥品的省級集中帶量采購。完善省級招標采購平臺建設，推進(jìn)構建區域性采購聯(lián)盟。改革藥品配送機制，由生產(chǎn)企業(yè)自主選擇配送企業(yè)，公立醫療機構原與配送企業(yè)確定的配送關(guān)系，在供需協(xié)議（合同）未到期前，仍保持原配送關(guān)系不變，確保政策平穩過(guò)渡。推進(jìn)醫療保障經(jīng)辦機構與醫藥企業(yè)直接結算，完善醫保支付標準與集中采購價(jià)格協(xié)同機制。

（十六）健全醫藥服務(wù)價(jià)格形成機制。構建以市場(chǎng)為主導的藥品、醫用耗材價(jià)格形成機制，治理藥品、高值醫用耗材價(jià)格虛高，實(shí)行市場(chǎng)準入和目錄動(dòng)態(tài)調整，規范醫療服務(wù)行為。到2022年，完善醫療服務(wù)項目準入制度，加快審核新增醫療服務(wù)價(jià)格項目，持續優(yōu)化醫療服務(wù)價(jià)格結構。建立醫藥價(jià)格信息、產(chǎn)業(yè)發(fā)展監測與披露機制，動(dòng)態(tài)調整監測對象。完善價(jià)格函詢(xún)、約談告誡、撤銷(xiāo)（暫停）掛網(wǎng)等制度。

（十七）促進(jìn)醫藥服務(wù)公平可及。健全全科和專(zhuān)科醫療服務(wù)合作分工體系，強化基層全科醫療服務(wù)。加強區域醫療服務(wù)能力評估，合理規劃各類(lèi)醫療資源布局，加快發(fā)展社會(huì )辦醫，規范“互聯(lián)網(wǎng)+醫療”等新服務(wù)模式發(fā)展。完善區域公立醫院醫療設備配置管理，引導合理配置，嚴控超常超量配備。補齊護理、兒科、老年科、精神科等緊缺醫療服務(wù)短板。健全短缺藥品監測預警和分級應對體系。

（十八）提升醫療服務(wù)能力。發(fā)揮醫保支付的杠桿引導作用，促進(jìn)分級診療制度實(shí)施。規范醫療機構和醫務(wù)人員診療行為，推行處方點(diǎn)評制度。加強醫療機構內部專(zhuān)業(yè)化、精細化管理，將監管對象由醫療機構延伸至醫務(wù)人員，監管重點(diǎn)從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療服務(wù)績(jì)效雙控制，分類(lèi)完善考核評價(jià)體系，將考核結果與醫保基金支付掛鉤。到2025年，改革公立醫療機構現行科室和個(gè)人核算方式，健全人事薪酬和績(jì)效考核分配制度，著(zhù)力體現技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。

七、創(chuàng )新醫保服務(wù)機制

（十九）加強醫療保障服務(wù)制度化規范化建設。落實(shí)全省統一的醫療保障政務(wù)服務(wù)事項清單和辦事指南，實(shí)現省域內一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結算。做好各類(lèi)人群參保和醫保關(guān)系跨地區轉移接續，完善異地就醫直接結算服務(wù)，擴大定點(diǎn)醫藥機構范圍，推動(dòng)實(shí)現參保患者在定點(diǎn)醫藥機構門(mén)診和住院費用直接結算。深化醫療保障系統行風(fēng)建設，使用全國統一的醫療保障服務(wù)熱線(xiàn)，實(shí)施行風(fēng)建設專(zhuān)項評價(jià)和“好差評”制度，加快推動(dòng)服務(wù)事項網(wǎng)上辦理。聚焦解決老年人等特殊群體運用智能技術(shù)遇到的困難，堅持傳統服務(wù)與智能化創(chuàng )新并行。

（二十）推進(jìn)標準化和信息化建設。推動(dòng)醫療保障業(yè)務(wù)和技術(shù)標準統一，推進(jìn)國家醫療保障標準落地應用，到2022年，建成全省統一的醫療保障信息系統，實(shí)現與全國醫療保障信息互聯(lián)互通，加強部門(mén)間數據有序共享。做實(shí)全民參保計劃，建立全民參保數據庫，加強動(dòng)態(tài)監測和精準參保，依法保障參保人員信息安全。推進(jìn)醫療保障電子憑證及大數據、區塊鏈等技術(shù)應用，促進(jìn)醫療保障公共服務(wù)均等可及。

（二十一）推動(dòng)經(jīng)辦服務(wù)高效便民。到2022年，建成全省統一的醫療保障經(jīng)辦管理體系和公共服務(wù)平臺，規范經(jīng)辦服務(wù)流程和標準，推動(dòng)經(jīng)辦服務(wù)下沉，實(shí)現省、市（區）、縣（市、區）、鄉鎮（街道）、村（社區）服務(wù)網(wǎng)絡(luò )全覆蓋。加強醫療保障公共管理服務(wù)能力配置和經(jīng)辦服務(wù)隊伍建設，建立與管理服務(wù)績(jì)效掛鉤的激勵約束機制，不斷提高管理精細化程度和服務(wù)水平。各級政府合理安排預算，保障醫療保障公共服務(wù)機構正常履職。

（二十二）持續推進(jìn)醫療保障治理創(chuàng )新。推進(jìn)醫療保障經(jīng)辦機構法人治理，支持通過(guò)購買(mǎi)第三方服務(wù)、服務(wù)外包等形式，引入社會(huì )力量參與經(jīng)辦服務(wù)。加強與高等院校、科研院所、醫療機構、專(zhuān)業(yè)服務(wù)機構等交流合作，更好發(fā)揮專(zhuān)業(yè)機構積極作用。

八、強化組織保障機制

（二十三）強化黨的領(lǐng)導。各級黨委和政府要把深化醫療保障制度改革作為重要任務(wù)，把黨的領(lǐng)導貫徹到全省醫療保障改革發(fā)展全過(guò)程，加強醫療保障隊伍建設，強化財政保障支撐。將落實(shí)醫療保障制度改革納入保障和改善民生的重點(diǎn)任務(wù)，細化分解、落實(shí)責任，明確時(shí)限、強化問(wèn)責，確保改革目標如期實(shí)現。

（二十四）夯實(shí)部門(mén)責任。各地區各相關(guān)部門(mén)要做好醫療保障改革措施解讀和宣傳，營(yíng)造良好改革環(huán)境。各相關(guān)部門(mén)要強化協(xié)同配合，實(shí)現信息共享，加強制度政策的綜合配套。建立健全全省醫療保障制度改革統籌協(xié)調機制，指導各地區政策銜接規范、保障水平適宜適度。遇有重大情況，及時(shí)向省委、省政府請示報告。

相關(guān)解讀：省委省政府《關(guān)于深化醫療保障制度 改革的若干措施》一問(wèn)一答

原文鏈接：中共陜西省 委陜西省人民政府印發(fā)《關(guān)于深化醫療保障制度改革的若干措施》的通知